2024年8月21日下午，宣武医院脑血运重建中心“毕业手术大赛暨神介‘国招’培训学员毕业典礼”成功举办。

本次活动邀请到神经介入专家陈文伙教授、李通教授、廖挺教授、宋存峰教授、殷聪国教授、以及本中心的谌燕飞教授担任线上评委。

本中心的神经介入专家焦力群教授、马妍教授、王亚冰教授、杨斌教授、陈飞教授、朱凤水教授、高鹏教授、陈健教授和阜外医院的李淑娟教授担任线下评委。

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手术大赛开始前，首都医科大学宣武医院朱凤水副主任医师，代表科室致辞：“宣武医院每年两次进修医的毕业典礼，是医院两个比较大的活动，也是给各位学员提供展示自己学习成果和风貌的机会，我们也邀请到了外院的几位评委专家，增强各医院之间的交流和联系。”

参加此次比赛的医生为宣武第47期学员，也是第五批“国招”学员，参赛病例包括颈动脉支架植入术、椎动脉支架植入术和锁骨下动脉支架植入术。

获奖学员

-脑血运重建中心毕业手术大赛-

优秀组织奖

-脑血运重建中心毕业手术大赛-

技术标兵

-脑血运重建中心毕业手术大赛-

比赛现场

评委点评

47期学员全家福

认真观摩

仔细审看

获奖合影

-脑血运重建中心毕业手术大赛-

一等奖

二等奖

三等奖

优秀组织奖

技术标兵

优秀学员奖

获奖病例展示

-脑血运重建中心毕业手术大赛-

陶永军

锁骨下动脉串联椎动脉起始部狭窄支架植入术

本例患者为左侧锁骨下动脉串联左椎动脉起始部重度狭窄，锁骨下动脉斑块延续至椎开口，因此术中对椎开口的保护及支架精确植入就显得尤为重要。文献查阅对于两者病变部位临近的串联狭窄，主要支架植入方式大体有以下三种：1.双支架植入术（先植入锁骨下动脉支架，再植入椎动脉支架 T-stenting technique）；2.单枚锥形支架植入术（Single Stent Technique）；3.Crush Stenting（先植入椎动脉支架，再植入锁骨下动脉支架），结合该患者近端狭窄程度严重，锁骨下动脉完全型盗血，在近端狭窄解除前造影可能难以明确两者病变位置关系，椎动脉远端血管情况，因此我们术中采用了双路径下进行手术，左侧桡动脉入路留置微导丝于椎动脉处作为保护及定位，同时双路径也能明确两者病变的位置关系。如果术中锁骨下动脉支架覆盖椎开口，可能需要穿网眼行椎开口支架植入术。

廖挺教授点评：

本例锁骨下动脉串联椎开口狭窄支架植入术还是非常有难度的，特别是对于病变部位的关系判断尤为重要，同时还需要考虑到术中支架植入可能导致椎开口闭塞情况的发生。因此，对于复杂的病变，术前预案及手术方式制定需要更加的充分，术中支架释放需要精准定位，也均选用了球扩支架。在指出本例手术非常成功的同时也提出如果术中支架定位欠精准，导致锁骨下及椎开口支架存在缠结关系，在回撤支架球囊时候会不会出现卡顿导致。因为椎动脉开口处多为环形肌，肌层较厚，大多数斑块较硬，如果选择单纯球囊扩张，可能导致血管弹性回缩，效果不佳，因此还是建议支架植入。对于球囊撤出时如何避免卡顿，本人考虑锁骨下动脉支架头端尽量避免过高，椎开口支架突出锁骨下可以相对偏多一点，如果椎开口支架近端因锁骨下支架位置关系成形不佳，可予球囊再次扩张，同时因为是双路径，撤出时一般较少出现卡顿。

贺东升

椎动脉支架置入术

椎动脉支架置入术目的是解除狭窄、改善血运，术中可能出现微导丝无法成功超选、支架定位不准确、斑块脱落等风险。本例患者为右侧椎动脉起始部重度狭窄，术中导引导管内衬泥鳅导丝增强稳定性，微导丝塑弯后成功超选，支架到位后通过冒烟及骨性标志物定位准确后释放支架，定位准确，成形良好，颅内血管造影提示血流改善。术中术后无并发症。

殷聪国教授点评：

本例手术汇报PPT制作精美、资料丰富、演讲流利、手术操作熟练、无多余动作。总体优秀。椎动脉支架置入术支架释放时应力求避免支架移位，首先应保证导管导丝无张力，提供稳定的系统，球扩支架球囊扩张时应缓慢匀速扩张，注意结合骨性标志物判断支架有无移位。本例手术支架无移位，完成较好。

梁美霞

颈动脉支架植入术

颈动脉狭窄急性期的外科干预时机一直备受关注，早期行颈动脉血运重建的意义是尽早开通颈动脉，改善颅内血供，避免卒中复发，尤其是在早期卒中复发风险较高。本例为急性期CAS, 结合其斑块性质、狭窄程度和血管迂曲情况，术中使用保护性能较好且更好通过狭窄的Proender保护伞，5.0x30mm球囊预扩后使用血管顺应性更佳的Precise开环支架。为避免早期手术出现较高的围手术期并发症，如过度灌注、脑出血等，术后血压控制要求需更为严谨。

廖挺教授点评：

对于颈动脉血运重建手术，可根据颈动脉超声造影对斑块性质进行分析或通过高分辨血管壁核磁、PET等技术分析颈动脉斑块的稳定性，脑灌注成像及脑储备能力检测，判断颈动脉狭窄侧颅内代偿是否充足、是否存在失代偿，以及血管通透性核磁判断血脑屏障破坏情况，来预测和判断下一步卒中复发、手术高灌注出血的风险，从而为患者制定个体化治疗方案以及选择颈动脉血运重建的最佳时机。

喻家威

颈动脉剥脱术后再狭窄支架植入术

颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）正在成为可能替代 CEA 的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。对于脑卒中的预防和治疗具有重要作用，已列入国家指南。颈动脉狭窄血管内成形术的治疗方案应依据不同的时间阶段进行组织和实施。第一阶段是术前评估阶段，包括患者的发病方式、合并症、神经系统和全身 状态、详细的影像学检查等，以决定是否为 CAS 治疗的适应症；第二阶段是治疗阶段，包括术前治疗、麻醉及监测、手术过程和支持治疗；第三阶段是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估；第四阶段主要是长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。

 本例患者为左侧CEA术后再狭窄，积极寻找狭窄原因，通过监测血压、复查糖化血红蛋白、血脂等检查，提示危险因素控制尚可，完善免疫、风湿、狼疮抗凝物、血沉等指标未见明显异常，结合超声和头颈部CTA检查表现，考虑动脉内膜过度增生引起再狭窄可能性大。术中进一步完善OCT检查明确病变情况，因为考虑术中需要进行OCT相关操作，选择NAV-6保护伞，以便提供更好的支撑及保护；支架的选择也至关重要，开环设计的Precise对内膜的刺激更小，在狭窄率理论上更低一些。

高鹏教授点评：

本例颈动脉支架操作虽然是中规中矩的治疗，但该患者为剥脱术后再狭窄患者，最重要的是寻找再狭窄原因，我常说战略思考大于战术操作，本例患者首选就是要明确在狭窄的原因，本病例已进行在狭窄原因的常规筛查，目前需要进一步明确狭窄病变的性质，进行OCT检查是合理的，当然也可完善其他检查作为替代方案，比如血管内超声、高分辨核磁及PET-MRI等。在器械的选择方面，选择NAV-6是合适的，第一个是同心性设计，贴壁性较好；第二，其伞体较长，保护性能好；第三，该导丝较硬，支撑性更好，便于后续OCT操作。同时为了降低支架内再狭窄情况出现，开环支架相对闭环支架，金属覆盖率相对降低，所以选择Precise支架是合理的。最后，这个病人属于再狭窄风险较高人群，应该加强随访，明确后续情况，同时可思考一下万一后续出现支架内再狭窄，还有哪些补救措施，DES或剥脱术？

王顺

右侧颈动脉支架置入术

颈动脉支架置入术目前在很多医院已经是一个常规手术了，但每个病例都有其特殊性。本例患者主动脉弓较宽，担心导引导管到位困难，通路建立过程中使用泥鳅导丝送至颈外动脉分支，8F导引导管内衬5F多功能管送至右侧颈总动脉远端；本患者右侧A1缺，右侧后交通不存在，右侧颈内动脉远端只有大脑中动脉一个通路，狭窄解除后过度灌注的风险较其他患者更高，所以术后严格的血压控制是保障患者安全的重要手段。

王亚冰教授点评：

1. 通路建立时，尽量不要将泥鳅导丝送入颈外分支，可能没有想象中那么安全；

2. 手术过程中超选和收伞过程中如遇到困难，多数可通过导引导管的位置调整来解决。

于莹

左侧椎动脉支架置入术

后循环有缺血症状的患者中有20%，存在大于等于50%的椎开口的狭窄；而且有9%的患者，颅内缺血的唯一的原因就是椎动脉开口处狭窄。本例患者左侧椎动脉起始部极重度狭窄，超声提示斑块上方有低回声血栓附着，血栓脱落引起动脉到动脉栓塞导致左侧延髓背外侧、左侧小脑梗死。经过3个月规范药物治疗后，考虑血栓机化再次脱落风险较小，遂行左侧椎动脉支架置入术。术前评估及造影提示狭窄极重度，支架到位困难，所以选择2.0*15mm小球囊预扩张后，使得药物洗脱支架能够成功到位并释放，术后复查颅内造影提示血流明显改善。

陈文伙教授点评：

本例椎动脉支架手术难度还是比较大的，尤其是超胸椎动脉狭窄部分。对于梗死机制分析为动脉到动脉栓塞，就要考虑到为什么会栓塞到左侧小脑后下动脉供血区，术中造影可以发现左侧低位PICA，起自左侧椎动脉颅外段，远端血管向上走形，所以顺血流方向易往PICA远端栓塞；那为什么不往基底动脉或大脑后动脉掉呢，右椎颅内段造影时可以看到有部分血流向左侧V4反流，因为左侧椎动脉起始部重度狭窄，远端血流减慢，汇入基底动脉的血主要是右侧椎动脉供应的，所以能解释为什么没有掉到大脑后动脉。对于椎开口支架直径的选择，尽量1:1接近靶病变血管直径，支架长度选择超过病变两端1mm及以上完整覆盖病变斑块。

李淑娟教授总结：

这届学员在宣武医院确实学习了很多，我也是在宣武培训过的，我觉得在学习阶段重在交流，把该犯的错多犯一点，把该经历的疑难的危重症的，都经历过，真的遇到时候，就有应对方法了。在这里多见一见疑难的病例，复杂的病例，特殊的病例，对于我们以后的临床工作帮助非常大。