Li T, Yang R, Wang J, Wang T, Liu G, Jin J, Bai X, Xu R, Lu T, Wang Y, Dmytriw AA, Yang B, Jiao L. Anatomical predispositions for silent cerebral infarction post carotid artery stenting: A retrospective cohort. Int J Surg. 2024 Jun 19. doi: 10.1097/JS9.0000000000001833. Epub ahead of print. PMID: 38896855.

关键词：

无症状脑梗死、颈动脉支架、解剖特征、诺模图

一分钟秒懂文章：

颈动脉狭窄所引发的缺血性脑血管事件，对患者个体健康状态及社会经济体系造成了显著且沉重的负担。鉴于介入医学技术的飞速发展，颈动脉支架植入术（carotid artery stenting, CAS）作为颈动脉内膜剥脱术的一种重要替代治疗手段，其临床地位日益凸显。目前，CAS术后无症状性脑梗死（silent cerebral infarction, SCI）因其高发生率（介于18%至57%之间），及其后续可能增加长期认知功能衰退、痴呆及未来脑血管事件的风险，已成为医学界广泛关注的焦点问题。在此背景下，减少CAS术后SCI的发生率成为亟待解决的关键科学议题。解剖学特征作为影响CAS手术效果及并发症风险的关键因素，其重要性不言而喻。既往研究表明，特定解剖学变异，如III型主动脉弓形态及较高的近端迂曲指数，与CAS术后SCI风险的增加存在潜在关联，但具体机制尚待进一步阐明。此外，主动脉弓的具体形态、颈总动脉的相关解剖学参数等因素与SCI之间的关系，目前仍处于初步探索阶段，尚缺乏全面而深入的分析。更为关键的是，尚未有研究能够系统地整合多种解剖学因素，构建出能够有效预测CAS术后SCI风险的定制化工具或模型。

鉴于此，本研究旨在深入剖析CAS术后SCI发生的潜在解剖学危险因素，通过综合运用统计学与临床影像学技术，创新性地构建一种基于诺模图（Nomogram）的预测模型。该模型旨在根据患者的个体解剖学特征，提供更为精准、个性化的治疗策略与方案建议，以期在提升CAS治疗安全性的同时，进一步优化其治疗效果，为患者带来更加显著的健康收益。

01 背景

颈动脉支架置入术（carotid artery stenting, CAS）后出现的无症状脑梗死（silent cerebral infarction, SCI）被认为与认知能力下降、痴呆症的发生以及后续脑血管事件的风险增加有关。这项研究旨在探索与颈动脉支架术后SCI发生有关的潜在解剖学因素，并进一步开发一种预测诺模图，以准确预测CAS后SCI的风险。

02 方法

本研究对宣武医院在2020年6月至2021年11月期间接受CAS治疗的250名颈动脉狭窄患者的数据集进行了回顾性研究。按照手术日期进行分层，参与者被分配到训练队列和验证队列中。根据多变量逻辑回归分析得出突出的预后危险因素并构建诺模图。

图1：筛选流程图

03 结果

共有184名患者参与研究，其中60人（32.6%）表现出SCI，124人（67.4%）没有SCI。在训练队列（n=123）中，年龄（OR 1.08，95%CI 1.01-1.16；P=0.034）、主动脉弓类型（Ⅲ型与I型：OR 10.79，95%CI 2.12-54.81；P=0.005）、主动脉弓变异（OR 47.71，95%CI 6.05-376.09；P<0.001）、颈总动脉（common carotid artery, CCA）开口病变（OR 6.93，95%CI 1.49-32.32；P=0.014）和近端迂曲指数（tortuosity index; TI）（OR 1.01，95%CI 1.00-1.02；P=0.029）被确定为CAS术后SCI的独立风险因素。训练队列诺模图的一致性指数（C-index）为0.89（95% CI，0.84-0.95）。此外，上述诺模图在验证队列（C-index=0.94）和整个参与者群体（C-index=0.90）中都表现出了值得称赞的有效性。同时，决策曲线分析表明，该诺模图的临床适用性堪称典范。

表1. 训练队列和验证队列的人口统计学和解剖学特征

表2. 训练队列的逻辑回归分析结果

图2. 预测CAS后SCI发生可能性的诺模图及其验证和评估

(A) 根据训练队列的多变量逻辑分析结果得出的诺模图。

(B) 对训练队列中诺模图的进行决策曲线分析。

(C-D）训练队列和验证队列中诺模图的ROC轨迹结果。

(E-F）训练队列和验证队列中诺模图的校准图。

04 结论

这项研究的结果表明，年龄、主动脉弓类型、主动脉弓变异、CCA开口病变和近端TI是与CAS后SCI相关的独立危险因素。根据这些危险因素制定的诺模图具有很强的预后意义，可作为临床决策的重要辅助工具。

杨斌教授点评：

本研究乃团队在回顾性数据库深度挖掘领域的一次典范性探索，其独特之处在于，即便采用了看似传统的研究架构——单中心回顾性数据库设计、多因素相关性分析这一标准方法，以及聚焦于常规研究对象即颈动脉支架（CAS）患者及其影像学特征，却成功揭示了年龄、主动脉弓类型、主动脉弓解剖变异、颈总动脉开口处病变及近端迂曲指数作为CAS术后发生卒中并发症（无症状脑梗死，SCI）的独立预测因子。进一步地，基于这些关键风险因素构建的诺模图展现出显著的预后评估价值，为临床决策提供了强有力的量化支持工具。与传统回顾性数据挖掘路径相悖，本研究团队遵循了一种更为严谨且目标导向的研究范式：首先，通过深度融合临床实践经验与详尽的文献调研，精准提炼出亟待解决的核心科学问题；随后，围绕这一核心问题，精心构建与之高度契合的回顾性数据库，确保数据库的设计能够直接服务于科学问题的解答。此创新性的研究思路不仅提升了数据挖掘的效率和针对性，更为后续临床实践的改进与个性化治疗策略的制定奠定了坚实的科学基础。

共同第一作者

李天华

首都医科大学宣武医院

神经外科 博士研究生在读

首都医科大学宣武医院神经外科在读博士研究生，师从焦力群教授。

研究方向：

缺血性脑血管病的基础和临床研究。

科研经历：

参与北京市医管局市属医院临床医学发展专项（“扬帆”计划）、北京市自然科学基金 (青年项目)、宣武医院国自然培育项目课题3项。迄今以第一或共同第一作者在International Journal of Surgery、Journal of Neurointerventional Surgery、European journal of neurology、CNS Neuroscience & Therapeutics等SCI期刊发表文章8篇，中文核心期刊1篇。

共同第一作者

杨仁杰

首都医科大学宣武医院

神经外科 博士研究生在读

首都医科大学宣武医院神经外科在读博士研究生，师从焦力群教授。主要研究方向为缺血性脑血管病的外科和介入治疗。于JNIS，EJVES等杂志发表SCI文章3篇。

共同第一作者

王洁

首都医科大学宣武医院

神经外科 博士研究生在读

首都医科医科大学宣武医院神经外科在读专业型博士研究生，师从焦力群教授。

研究方向：

脑血管狭窄相关的临床研究。

科研经历：

目前以第一作者或共同一作发表SCI论文5篇。

通讯作者

杨斌

首都医科大学宣武医院神经外科 副主任医师

医学博士。2016.11-2019.06师从著名神经外科专家凌锋教授从事博士后研究，现就职于首都医科大学宣武医院神经外科。临床擅长缺血性脑血管病的外科及介入诊疗，可熟练完成颅内外动脉狭窄支架成形术、急性缺血性脑卒中机械取栓术及颈动脉内膜剥脱术。参与国家及省级课题6项，发表论文10余篇，其中SCI收录7篇。

通讯作者

焦力群

首都医科大学宣武医院副院长

主任医师，教授，博士生导师

首都医科大学宣武医院副院长，介入放射科主任，神经外科副主任，脑血运重建中心主任，国家区域医疗中心、宣武医院济南医院院长。兼任《中国脑血管病杂志》主编；中国医师协会神经介入专业委员会副主委；国家卫健委继教中心神经介入专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中外科专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中介入专委会副主委；北京介入医学会副会长等职务。毕业于山东医科大学，先后师从于朱树干教授和凌锋教授，获得神经外科硕士和博士学位，并在鲍圣德教授的指导下，在北京大学完成博士后研究。从事缺血性脑血管病的外科和介入治疗，在国际上率先开展了复合手术治疗颈动脉闭塞、椎动脉闭塞，以及药物球囊治疗椎动脉狭窄等创新手术，并带领宣武医院脑血运重建中心在此领域深入研究，同时，长期重视教育培训，为中国培养了大批高水平的医生。