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科研速递丨张鸿祺教授团队发表颅颈交界区动静脉瘘所致静脉高压脊髓病的临床及预后特征宣武经验

发布时间：2023-03-05 05:08:03

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第一作者：王殷庆，马永杰，宋子豪

通讯作者：张鸿祺

作者单位：首都医科大学宣武医院

Wang Y, Ma Y, Song Z, Yang C, Tu T, Yang K, He C, Li G, Hu P, Sun L, Ye M, Zhang H. Clinical and prognostic features of venous hypertensive myelopathy from craniocervical arteriovenous fistulas: a retrospective cohort study. J Neurosurg. 2023 Jan 13:1-11. doi: 10.3171/2022.11.JNS221958. Epub ahead of print. PMID: 36640099.

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研究背景

静脉高压性脊髓病（VHM）通常由脊髓动静脉瘘（SAVF）引起，尤其是硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）。一些队列研究表明，胸腰段脊髓是SDAVF最常受影响的部位。然而，认识和治疗以VHM起病的颅颈交界区动静脉瘘（CCJAVF）是必不可少的。有学者报道了一些CCJAVF导致VHM（CCJVHM）的病例系列，发现了涉及脑干和上肢功能的独特表现。由于不同的病灶位置，它们具有相同的病理机制，却有不同的临床特征。目前CCJVHM的神经功能评价手段和远期预后尚不明确。本研究是针对CCJVHM的单中心回顾性队列研究，将提高对VHM神经功能评价方法和远期预后的理解。

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方法

CCJAVF定义为位于颈静脉孔、舌下神经管、枕骨大孔、C1或C2椎骨水平的硬膜下、硬膜或硬膜外动静脉瘘，不伴髓内血管畸形样结构。回顾性收集2002年1月1日至2020年12月30日在宣武医院接受治疗的65例CCJVHM患者的住院和随访资料。CCJVHM患者的纳入标准如下：①数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）显示瘘管引流至脊髓或延髓表面、椎旁静脉丛或颈静脉；②脊髓或延髓在T2 MRI上呈高信号；③临床表现为肢体无力和大小便功能障碍。其中DSA结果是必需的，其他两项是可选的。排除标准如下：①CT或MRI检查提示出血性病灶，或者病史提示出血可能（如突发难以忍受的疼痛）；②MRI示引流静脉巨大扩张压迫脊髓或神经根；③临床表现为单纯搏动性耳鸣、头痛、头晕和颅神经麻痹，无脊髓和延髓水肿证据。将AVF分为DAVF、RAVF、EDAVF和PAVF。所有患者在入院时进行神经功能评估，并在术后7天、1年、3年、5年和7年通过电话或门诊随访完成评估。所有患者术后7天和1年进行MRI或DSA复查。随访医师每年更换，并且对以前的随访记录不知情。本研究经宣武医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

主要结局是患者的神经功能改善情况。使用ALS、JOA和VHMS三个量表分别进行评估。VHMS是根据患者的临床表现和体格检查，并部分基于ALS（下肢功能、排尿和排便）和JOA（上肢和感觉功能）标准开发的。表1列出了VHMS详细评分条目。神经功能改善率（Neurological Improvement Rate，NIR）=[（术前评分-术后评分）÷术前评分]×100%。NIR等级分为“恶化”（NIR<0）、“无效”（NIR<25%）、“有效”（25%≤NIR<60）、“显著改善”（NIR≥60%）和“治愈”（NIR=100%）。早期神经功能恶化（Early Neurological Deterioration，END）定义为术后7天内NIR<0。延迟性神经功能恶化（Delayed Neurological Deterioration，DND）被定义为NIR在随访一年后至少降低一个等级，并在随访结束前保持甚至继续恶化。次要结局是复发和不良事件发生（包括手术并发症和END）。复发时间计算从初次手术日期到DSA再次确诊的日期。

表1. 静脉高压性脊髓病评分量表（Venous Hypertensive Myelopathy Scale，VHMS）

结果

人口统计学和临床特征

本研究1年和5年的随访率分别为83.1%（54/65）和50.8%（33/65）。患者平均年龄为57.4岁（SD，11.4），男女比例为8：1。大多数患者出现症状缓慢而隐匿，中位病程为7.2个月。最短病程为1周，最长为5年。51.6%（33/65）的患者曾被误诊为其他疾病（如脊髓炎），并接受了相应的治疗。有23名患者术前接受类固醇治疗，其中65.3%病情恶化，13.0%出现短暂缓解。脑脊液实验室检查表明，蛋白升高常见（71.4%，5/7），细胞总数偶尔增加。然而，缺乏进一步的免疫学证据。

图2. CCJVHM患者代表性影像学表现

临床表现及静脉高压性脊髓病量表

CCJVHM的临床表现是涉及运动、感觉、排尿、排便和脑干的各种神经系统功能障碍。大约有一半患者在疾病初次发作时出现运动和感觉功能障碍，而截至入院前这一比例上升至90%以上（图3A）。与上肢相比，下肢的运动和感觉功能障碍更多见。此外，27.7%（18/65）的患者出现一侧肢体瘫痪。值得注意的是，大约四分之一（16/62）的患者主诉肢体无力或运动耐力下降，但查体并无肌力下降的证据。此外，患者的感觉平面通常低于病变水平（56.9%，25/44）。排尿和排便障碍也是逐渐进展，从发病时的20%增加至入院时的67.7%。与胸腰段VHM相比，脑干受累是CCJVHM最独特和最危险的表现。共有41.5%（27/65）的患者主诉入院时存在脑干功能和神经核团紊乱。三名患者出现Wallenberg综合征。五名患者出现呼吸困难，其中3名在类固醇治疗后进展为严重的呼吸抑制。

基于上述症状，JOA和ALS可能并不能完全适用于CCJVHM的神经功能评价。VHMS相较上述两个量表的评价维度更高（图3B）。通过ROC曲线来预测术后早期神经功能恶化发生，结果显示JOA和mALS曲线下面积约为VHMS的80%（图3C）。当然，VHMS和JOA/ALS评分之间的相关性相对较好（n=65，图3D）。通过排除不适合JOA评分的患者进行敏感性分析。结果发现JOA和VHMS的线性拟合效果有所提高，R²从0.6722增加到0.7984（n=14，图3E）。由于仅有一名患者适合ALS评分，所以未对ALS和VHMS的线性关系进行敏感性分析。

图3. CCJVHM临床表现和不同量表比较

术后神经功能长期随访

本研究采用VHMS来分析神经功能结局。三分之二的患者（23/33）的术后神经功能在5年随访期间呈现动态变化。大多数患者在手术后第一年内有效改善（图4A，NIR中位数：30.0%；IQR：8.6%-56.9%，p=0.0075）。63.6%（21/33）的患者术后7天内神经功能无明显改善，其中5例出现症状突然加重（图4B）。一名患者在麻醉苏醒后出现新的呼吸节律异常，但在机械通气后1个月后恢复。术后好转患者比例（NIR≥25%）在一年随访时达到峰值（54.5%，18/33），1例患者实现完全“治愈”。但每年神经功能下降患者比例呈上升趋势，五年累计DND发生率为24.2%（8/33）。神经功能下降的卡方趋势检验无统计学意义，表明所有患者的手术干预均具有积极的长期疗效（图4B，p=0.3918）。

在完成1年随访的患者中，25.9%（14/54）出现DND，13.0%（7/54）出现END。出现END患者中有3例在随访后1年好转，但有2例转为DND。通过多因素logistics回归来确定DND的影响因素。结果支持年龄是一个独立的预测因子（图4C；OR，7.831；95% CI，1.090-56.266）。对于65岁以上的患者，DND的发生风险增加了大约8倍。Kaplan-Meier分析得出了类似的结果。老年患者发生DND的风险较高（图4D；HR，6.713；95% CI，1.724-26.14）。老年人群发生DND的中位时间为7年，其3年、5年和7年无进展比例分别为76%、61%和30%。

图4. 术后神经功能分析

复发和术后不良事件

所有9名复发患者（13.8%）均为硬膜动静脉瘘，对应的两种复发模式如图5所示。第一种是血管再通（图5A-L）。共有8名患者在第一次治疗时接受了经动脉栓塞。5名患者使用Onyx作为栓塞材料，3名患者因栓塞再通而再次手术。栓塞组的复发率高于手术组（表3，p=0.007）。Kaplan-Meier分析表明，栓塞组的复发风险增加了11倍（中位复发时间=34个月，p<0.0001，图6A）。另一种复发模式是新生对侧供血动静脉瘘。有4例患者（手术3例，栓塞1例）出现这类型复发，其引流静脉可以与首次患病时相同（图5O/S，n=3）或不同（图5I/J，n=1)。其余复发患者（1例手术，2例栓塞）因首次造影资料缺失无法准确判断原因。大部分复发患者（8/9，88.9%）在我院接受显微手术二次治疗。

对于首次治疗，手术组的并发症发生率往往高于血管内治疗组，但差异无统计学意义（表3，p=0.5810）。一名患者在手术治疗后14天内死亡，原因考虑中枢性呼吸衰竭引起重症肺炎。多因素logistic回归分析显示，复发史会增加术后不良事件的风险（OR，20.455；95%CI，1.170-357.320；p=0.039；图6B）。55.6%（5/9）的复发患者在第二次治疗后出现不良事件。4名患者出现急性神经功能恶化，其中3名首次治疗为血管内治疗。两名首次治疗为手术治疗的患者发生了颅内感染。

表3. CCJVHM的临床分类和次要结局

图5. 复发患者的血管造影和术中图像

图6. 复发和不良事件分析

结论

综上所述，本研究是对静脉高压性脊髓病临床特点和长期随访的重要更新。我们总结了颅颈交界区静脉高压性脊髓病的独特临床特征，并提出了新的静脉高压性脊髓病评分量表。主要结局揭示，超过四分之一的患者出现迟发性神经功能恶化。首次就诊时65岁以上患者发生迟发性神经功能恶化的风险增加了8倍。栓塞再通是复发的原因之一，但也应重视对侧供血的新发瘘口。而且无论初始治疗方案如何，二次治疗的术后并发症风险都增加了20倍。所以这类患者在经验丰富的中心争取一次性解剖治愈是合理的。

通讯作者简介

张鸿祺教授

首都医科大学宣武医院

主任医师、教授、博士生导师，现任首都医科大学宣武医院神经外科主任
目前担任世界介入神经放射联合会（WFITN）执行委员，亚洲及大洋洲介入神经放射联合会（AAFITN）执行委员、中国医师协会神经介入专业委员会主任委员、中华医学会神经外科学分会常委，中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务理事、北京医学会神经外科分会副主委、《中国脑血管病杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》编委、《JNIS》中文版主编
多年来，一直从事脑与脊髓血管病的外科和介入治疗，在脑动脉瘤、颅脑血管畸形、脊髓血管畸形等方面的临床和研究工作处于国内外领先水平。承担及完成“十三五”国家重点研发专项、国家自然科学基金项目等各级科研课题20项，在《JAMA Neurology》《BRAIN》《Annals of Neurology》等学术期刊发表论著170余篇，曾获国家科技进步二等奖

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